Версия для слабовидящих
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?

Наш адрес:
ул.Пролетарская, 81,
п.Ракитное, Ракитянский район 309310 

+7(47245)57-4-82
e-mail:  rakitnoecrb@mail.ru


Эммб12.jpg
 Областное Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Ракитянская центральная районная больница»
(ОГБУЗ "Ракитянская ЦРБ")

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

Наш адрес:
ул.Пролетарская, 81,
п.Ракитное, Ракитянский район 309310 

+7(47245)57-4-82
e-mail:  rakitnoecrb@mail.ru